Νευροενδοκρινείς Όγκοι Παγκρέατος : Σύγχρονες προσεγγίσεις στη διάγνωση και τη χειρουργική αντιμετώπιση

Οι νευροενδοκρινείς όγκοι του παγκρέατος (pNETs) αποτελούν μια διακριτή κατηγορία νεοπλασμάτων, με ποικίλο φάσμα κλινικών εκδηλώσεων και διαφορετική βιολογική συμπεριφορά σε σύγκριση με τα συνήθη παγκρεατικά νεοπλάσματα.

Ο Χειρουργός Ήπατος, Παγκρέατος και Χοληφόρων, Δρ. Γεώργιος Τζίμας, μας ενημερώνει για τα βασικά χαρακτηριστικά αυτών των όγκων, τις σύγχρονες διαγνωστικές μεθόδους και τις διαθέσιμες στρατηγικές αντιμετώπισης, παρέχοντας πολύτιμες πληροφορίες για ασθενείς και επαγγελματίες υγείας.

Οι νευροενδοκρινείς όγκοι του παγκρέατος (pNETs) αποτελούν μια σπάνια αλλά σύνθετη κατηγορία όγκων. Ποια είναι τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά τους και πώς διαφέρουν από τα πιο συχνά κακοήθη νεοπλάσματα του παγκρέατος;

Οι νευροενδοκρινικοί όγκοι του παγκρέατος (pNETS) αποτελούν όντως μια σχετικά σπάνια κατηγορία όγκων παγκρέατος.  Πρόσφατες δε μελέτες από την Ευρώπη αλλά και απ΄την Βόρειο Αμερική έδειξαν πρακτικά ένα διπλασιασμό της συχνότητας αυτών των νεοπλασμάτων στο γενικό πληθυσμό την τελευταία 20ετία. Φαίνεται λοιπόν οτι τα νευροενδοκρινικα νεοπλάσματα του παγκρέατος θα είναι ένα πρόβλημα το οποίο θα συναντάμε οι χειρουργοί παγκρέατος ολοένα και πιο συχνά.

Συχνή επίσης είναι η παρανόηση ότι αυτοί οι όγκοι είναι καλοήθεις, πράγμα το οποίο βεβαίως δεν συμβαίνει. Δεν είναι τυχαίο ότι η πρόσφατη ταξινόμηση των νεοπλασμάτων από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) ταξινομεί τους νευροενδοκρινικούς όγκους παγκρέατος ως κακοήθεις.

Το βασικό χαρακτηριστικό αυτών των όγκων – κι αυτό πρακτικά τους διαχωρίζει απ’ τον κλασσικό καρκίνο παγκρέατος – είναι τα κύτταρα απ’ τα οποία προέρχονται δηλαδή τα νευροενδοκρινικά κύτταρα. Είναι όγκοι οι οποίοι συχνά είναι ασυμπτωματικοί αλλά ένα μικρό ποσοστό αυτών μπορεί να υπερπαράγει διάφορες πρωτεΐνες ή ορμόνες με πιο συχνή την υπερπαραγωγή ινσουλίνης για τους όγκους που καλούνται ινσουλινώματα. Η, δε, εντόπισή τους δεν διαφέρει από την εντόπιση του κλασσικού  καρκίνου παγκρέατος, δηλαδή εντοπίζονται στο σώμα την κεφαλή τον αυχένα ή την ουρά του παγκρέατος.

Τα τελευταία χρόνια, η Ελληνική Ομάδα Μελέτης των Νευροενδοκρινών Όγκων του Παγκρέατος (HELPNET) διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο στη συλλογή και ανάλυση των δεδομένων στο ελληνικό τοπίο.
Μπορείτε να μας εξηγήσετε ποιοι ήταν οι κύριοι στόχοι της πρόσφατης μελέτης για τα νευροενδοκρινή νεοπλάσματα και ποια είναι τα σημαντικότερα ευρήματα που προέκυψαν;

Αυτό το οποίο παρατήρησα λόγω της συμμετοχής μου ως εκπαιδευτής, στο Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα νεοπλασμάτων παγκρέατος την Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας και μετά από ενδελεχή ανασκόπηση της βιβλιογραφίας είναι ότι δεν υπάρχουν καθόλου δεδομένα για τη αντιμετώπιση αυτών των ασθενών στον ελληνικό χώρο.

Αυτός ήταν και ο λόγος για τον οποίο το Τμήμα Χειρουργικής Ήπατος-Παγκρέατος και Χοληφόρων του νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ, την διεύθυνση του οποίου έχω, και  υπό την αιγίδα της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργικής Ήπατος-Παγκρέατος- Χοληφόρων ανέλαβε την ευθύνη της συλλογής όλων των προ- και περιεγχειρητικών δεδομένων, καθώς και των δεδομένων επιβίωσης, αυτών των ασθενών πρακτικά την τελευταία 5ετία από επιλεγμένα Κέντρα Χειρουργικής Παγκρέατος στην Ελλάδα όπως το δικό μας. Ο στόχος της μελέτης αυτής, από την ελληνική ομάδας μελέτης των νευροενδοκρινικών όγκων του παγκρέατος (HELpNET),  ήταν πρακτικά να δούμε πώς << κάνουμε τα πράγματα στην Ελλάδα >> σε ασθενείς που νοσούν από νευροενδοκρινικά νεοπλάσματα παγκρέατος.

Τα αποτελέσματα της προκαταρκτικής ανάλυσης των δεδομένων – τα οποία τα παρουσιάσαμε και στο Πανευρωπαϊκό Συνέδριο Χειρουργικής Ήπατος-Παγκρέατος – Χοληφόρων αλλά και στο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής Ήπατος-Παγκρέατος – Χοληφόρων, μελέτη για την οποία κερδίσαμε το 2^ο βραβείο – έδειξαν με σαφήνεια ότι τα περιεγχειρητικά δεδομένα μας αλλά και τα δεδομένα επιβίωσης των ασθενών μας είναι ισάξια με αυτά μεγάλων κέντρων της Ευρώπης ή της Βορείου Αμερικής.

Οι  μόνες σημαντικές διαφορές ήταν η ελαττωμένη χρήση των μεταβολικών διαγνωστικών εξετάσεων (ΡΕΤ  CT) καθώς και η ελλατωμένη διείσδυση των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών και κυρίως της ρομποτικής χειρουργικής γι΄αυτούς τους όγκους.

Τι μας αποκαλύπτουν αυτά τα ευρήματα για την εξέλιξη της διάγνωσης και αντιμετώπισης των νευροενδοκρινών όγκων του παγκρέατος στην Ελλάδα σε σχέση με το παρελθόν;

Μέσα από την ανάλυση των δεδομένων της μελέτης κατέστη προφανές ότι πλέον και στην Ελλάδα έχουμε στη διάθεσή μας όλα τα σύγχρονα διαγνωστικά μέσα που υπάρχουν και στη Βόρεια Αμερική, όπως είναι το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS), το FDG PET SCAN και το DOTATATE PET SCAN, απεικονιστικές τεχνικές πυρηνικής ιατρικής οι οποίες μπορούν να μας δώσουν πολύ χρήσιμες πληροφορίες για το grade του όγκου ή την ύπαρξη μεταστάσεων. Περαιτέρω, φάνηκε ότι υπάρχει δυνατότητα και για ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές σε αυτούς τους όγκους πλέον στην Ελλάδα.

Αναφορικά με την αντιμετώπιση των όγκων αυτών, θα κατέληγα ότι σε σχέση με δημοσιευμένα δεδομένα του εξωτερικού το ελληνικό group φαίνεται ότι είναι αρκετά επιθετικό ( και ορθώς κατά την γνώμη μου) για τη χειρουργική αντιμετώπιση αυτών των νεοπλασμάτων με πολύ καλά αποτελέσματα αναφορικά  με το ποσοστό περιεγχειρητικών επιπλοκών και περιεγχειρητικού θανάτου, αλλά και επιβίωσης.

Υπάρχουν συγκεκριμένοι παράγοντες που φαίνεται να επηρεάζουν την πρόγνωση ή την επιβίωση των ασθενών με νευροενδοκρινείς όγκους του παγκρέατος;

Σαφώς ο πιο σημαντικός παράγοντας που επηρεάζει την πρόγνωση και την επιβίωση των ασθενών αυτών είναι το grade του όγκου. Το  grade αποτελεί μία βαθμονόμηση  του πόσο επιθετικός είναι ο όγκος και σχετίζεται με το βαθμό κυτταρικού πολλαπλασιασμού των νεοπλασματικών κυττάρων στο μικροσκόπιο. Βεβαίως η ύπαρξη μεταστατικής νόσου είτε σε λεμφαδένες είτε σε άλλα όργανα – και κυρίως στο συκώτι επηρεάζει αρνητικά την επιβίωση. Τέλος, ειδικά για επιθετικούς νευροενδοκρινικούς όγκους τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του χειρουργείου (πληρότητα εκτομής και επάρκεια λεμφαδενικού καθαρισμού) σχετίζονται με την επιβίωση και την πιθανότητα ίασης.

Η χειρουργική των νευροενδοκρινών όγκων του παγκρέατος έχει εξελιχθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια. Πώς η ρομποτική χειρουργική έχει μετασχηματίσει τη θεραπεία και ποια πλεονεκτήματα προσφέρει στους ασθενείς σε σχέση με τις παραδοσιακές μεθόδους;

Η χειρουργική των νευροενδοκρινικών όγκων του παγκρέατος έχει όντως εξελιχθεί τα τελευταία χρόνια. Η παγκρεατεκτομή σε κέντρα αναφοράς όπως είναι το δικό μας θα έπρεπε να είναι χειρουργείο ρουτίνας. Πρόσφατη ανακοίνωση στο Πανευρωπαϊκό και στο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής Ήπατος-Παγκρέατος – Χοληφόρων απ’ το Τμήμα μας έδειξε ότι σε μεγάλη σειρά παγκρεατικοδωδεκαδακτυλεκτομών (χειρουργείο Whipple) αλλά και περιφερικών παγκρεατεκτομών δεν υπήρχε περιεγχειρητικός θάνατος ενώ ο κίνδυνος παγκρεατικών συριγγίων με το πρωτόκολλο που χρησιμοποιούμε είναι πολύ χαμηλός, χαμηλότερος απ΄ τα διεθνή standards. Αυτό δείχνει ξεκάθαρα ότι τα χειρουργεία του παγκρέατος, όταν γίνονται από dedicated τμήματα Χειρουργικής Ήπατος – Παγκρέατος  – Χοληφόρων,  είναι χειρουργεία ρουτίνας.

Η μεγαλύτερη παρ΄όλα αυτά εξέλιξη στο χώρο της χειρουργικής παγκρέατος – ειδικά για νευροενδοκρινικούς όγκους – αφορά στη χρήση της ρομποτικής πλατφόρμας, δηλαδή τη ρομποτικά υποβοηθούμενη παγκρεατεκτομή. Αυτή είναι μία τεχνική η οποία μπορεί να εφαρμοσθεί και για νευροενδοκρινικούς όγκους στο περιφερικό  πάγκρεας  (δηλαδή για αριστερές παγκρεατεκτομές) και για όγκους στην κεφαλή του παγκρέατος (δηλαδή ρομποτικές Whipple) αλλά και ρομποτικά υποβοηθούμενες εκπυρηνίσεις όγκων παγκρέατος όταν πληρούν συγκεκριμένα ανατομικά και βιολογικά χαρακτηριστικά. Πρόσφατα δημοσιευθείσα μελέτη πάλι απ΄το Τμήμα μας με μεγάλη σειρά ρομποτικών παγκρεατεκτομών έδειξε πολύ ικανοποιητικά ποσοστά περιεγχειρητικών επιπλοκών, μηδενικό κίνδυνο περιεγχειρητικού θανάτου και πολύ καλά ογκολογικά αποτελέσματα σε ό,τι αφορά τα όρια εκτομής του παγκρέατος αλλά και στο λεμφαδενικό καθαρισμό. Στη Βόρεια Αμερική, δε, η ρομποτική χειρουργική για τους νευροενδοκρινικούς όγκους παγκρέατος τείνει να γίνει το standard of care.

Τι κριτήρια πρέπει να πληροί μια ομάδα για να μπορεί να προσφέρει υψηλού επιπέδου φροντίδα σε ασθενείς με ενδοκρινείς όγκους του παγκρέατος;

Τα κριτήρια που πρέπει να πληρεί μία ομάδα για να προσφέρει ολοκληρωμένη φροντίδα σε ασθενείς με νευροενδοκρινικούς  όγκους παγκρέατος αφορούν τη διεπιστημονική προεγχειρητική διερεύνηση των ασθενών καθώς και τη διεπιστημονική αντιμετώπιση τους.

 Έτσι ενώ μερικοί ασθενείς  χρήζουν παρακολούθησης, άλλοι χρήζουν χειρουργείου και άλλοι προεγχειρητικής ή μετεγχειρητικής θεραπείας. Το Τμήμα Χειρουργικής Ήπατος-Παγκρέατος και Χοληφόρων του νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ, με δυνατότητα για ρομποτικά ή και ανοικτά χειρουργεία,  διαθέτει όλες αυτές τις  δυνατότητες μέσω της συνεργασίας με το πλήρως εξοπλισμένο τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής, επεμβατικής ακτινολογίας και γαστρεντερολογίας καθώς και του εμπειρότατου Τμήματος Ογκολογίας.  Τέλος,  με την παρουσίαση αυτών των ασθενών στο εβδομαδιαίο  διεπιστημονικό ογκολογικό συμβούλιο διασφαλίζεται η καλύτερη δυνατή έκβαση των ασθενών μας.

Ευχαριστούμε θερμά τον Χειρουργό Ήπατος, Παγκρέατος και Χοληφόρων, Δρ. Γεώργιο Τζίμα, για τις πολύτιμες πληροφορίες.

Ο Δρ. Γεώργιος Τζίμας είναι Γενικός Χειρουργός και Διευθυντής Τμήματος Χειρουργικής Ήπατος Παγκρέατος & Χοληφόρων του νοσηλευτικού ιδρύματος Υγεία.

Ολοκλήρωσε την ειδίκευσή του στη Γενική Χειρουργική στο Brown University School of Medicine των Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής.

Στη συνέχεια, εξειδικεύθηκε και δραστηριοποιήθηκε στο Τμήμα Μεταμοσχεύσεων Συμπαγών Οργάνων του Jackson Memorial Hospital / University of Miami, ενός από τα δέκα κορυφαία κέντρα μεταμοσχεύσεων στη Βόρεια Αμερική.

Ακολούθως, πραγματοποίησε περαιτέρω εξειδίκευση στη Χειρουργική Ογκολογία Ήπατος, Παγκρέατος και Χοληφόρων, καθώς και στις Μεταμοσχεύσεις Ήπατος, στο Royal Victoria Hospital του McGill University στο Μόντρεαλ του Καναδά, το οποίο συγκαταλέγεται μεταξύ των δώδεκα κορυφαίων προγραμμάτων στη Βόρεια Αμερική.

Ενημερωθείτε για τον Δρ. Γεώργιο Τζίμα στο www.hpb.gr και ακολουθήστε τη σελίδα στο Facebook, στο TikTok και στο Youtube για περισσότερες πληροφορίες.

Για να κλείσετε το ραντεβού σας με τον Δρ. Τζίμα καλέστε στο 210-6834639.