Καρκίνος Χοληφόρων: Οι σύγχρονες χειρουργικές προσεγγίσεις και τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής μεθόδου

Ο καρκίνος των χοληφόρων οδών (χολαγγειοκαρκίνωμα) αποτελεί μια από τις πιο σύνθετες και απαιτητικές προκλήσεις της σύγχρονης ογκολογίας. Αν και στο παρελθόν θεωρούνταν μια ιδιαίτερα σπάνια νόσος, τα τελευταία χρόνια καταγράφεται μια ανησυχητική αύξηση των κρουσμάτων τόσο παγκοσμίως όσο και στην Ελλάδα, με τα επίσημα στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO) να κάνουν λόγο ακόμα και για διπλασιασμό των περιστατικών ενδοηπατικού χολαγγειοκαρκινώματος στη χώρα μας την τελευταία εικοσαετία.

Επειδή η νόσος αναπτύσσεται συχνά «αθόρυβα» και χωρίς ξεκάθαρα συμπτώματα στα αρχικά της στάδια, η έγκαιρη διάγνωση και η εξειδικευμένη αντιμετώπιση αποτελούν τα πολυτιμότερα όπλα για τη σωτηρία του ασθενούς.

Στη συνέντευξη που ακολουθεί, ο κ. Γιώργος Τζίμας, επικεφαλής του Τμήματος Χειρουργικής Ήπατος, Παγκρέατος και Χοληφόρων του Νοσοκομείου «Υγεία» με 14 έτη επιτυχημένης πορείας, ρίχνει φως σε όλα τα κρίσιμα ερωτήματα γύρω από τη νόσο.

Κ. Τζίμα, θα μπορούσατε να μας εξηγήσετε εν συντομία τι ακριβώς είναι ο καρκίνος των χοληφόρων οδών και ποιος είναι ο ρόλος αυτών των οργάνων στο σώμα μας;

Ο καρκίνος του χοληφόρου δένδρου είναι ένας – παλιότερα σπάνιος, τώρα σαφώς  πιο συχνός-  καρκίνος του πεπτικού συστήματος.

Για να καταλάβουμε για τι μιλάμε θα πρέπει να εξηγήσουμε τι είναι το χοληφόρο δέντρο. Το συκώτι (ήπαρ) είναι ένα κεντρικό ζωτικό όργανο του σώματος το οποίο παράγει περίπου ένα λίτρο χολής την ημέρα η οποία μέσω του χοληφόρου δένδρου (αποχετευτικό σύστημα με χιλιάδες διακλαδώσεις εντός του ήπατος) παροχετεύεται και μεταφέρεται  στο αρχικό τμήμα του λεπτού εντέρου που λέγεται 12δάκτυλο.

Το χοληφόρο δένδρο μπορεί να αποτελέσει πεδίο δημιουργίας μίας κακοήθειας που λέγεται χολαγγειοκαρκίνωμα και το οποίο ανάλογα με το επίπεδο εντόπισης χωρίζεται σε ενδηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα (εντός του συκωτιού), σε χολαγγειοκαρκίνωμα της πύλης του ήπατος ή όγκο Klatskin (στην είσοδο του συκωτιού) και σε περιφερικό χολαγγειοκαρκίνωμα (στο επίπεδο εκβολής του χοληφόρου δέντρου στο δωδεκαδάκτυλο). Αυτή η διάκριση είναι πολύ σημαντική γιατί αλλάζει άρδην και την χειρουργική του αντιμετώπιση.

Πόσο συχνή είναι αυτή η μορφή καρκίνου στην Ελλάδα και ποια είναι τα ποσοστά εμφάνισής της παγκοσμίως;

Τα περιφερικά και τα πυλαία χολαγγειοκαρκινώματα παραμένουν σχετικά σπάνιοι καρκίνοι και στην Ελλάδα και παγκοσμίως. Αυτό το οποίο όμως έχει παρατηρηθεί την τελευταία 15ετία είναι μία σαφής αύξηση της συχνότητας του ενδοηπατικού χολαγγειοκαρκινώματος, αύξηση η οποία παρατηρείται στην Ελλάδα αλλά και παγκοσμίως. Πρόσφατα δεδομένα από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) αναφέρουν έναν διπλασιασμό των περιγεγραμμένων περιστατικών ενδοηπατικού χολαγγειοκαρκινώματος στην Ελλάδα την τελευταία εικοσαετία.

Ποια είναι τα πρώτα «καμπανάκια» ή συμπτώματα που θα πρέπει να υποψιάσουν έναν ασθενή ώστε να επισκεφθεί έναν ειδικό;

Τα πρώτα ¨καμπανάκια¨ ή συμπτώματα τα οποία θα πρέπει να υποψιάσουν τον ασθενή ή τον κλινικό γιατρό για χολαγγειοκαρκίνωμα είναι στην περίπτωση του πυλαίου και του περιφερικού χολαγγειοκαρκινώματος φαγούρα (δηλ. αυτό που αποκαλούμε κνησμό) και αποχρωματισμός των κοπράνων ή και αλλαγή του χρώματος των ούρων (τα ούρα γίνονται πιο σκουρόχρωμα σαν κονιάκ) δηλαδή αυτό που αποκαλούμε ίκτερο. Δυστυχώς, για τα ενδοηπατικά χολαγγειοκαρκινώματα δεν υπάρχουν συγκεκριμένα συμπτώματα τα οποία θα  μπορέσουν να υποψιάσουν τον ασθενή ή τον κλινικό γιατρό. Μερικοί ασθενείς σε ασυμπτωματικό εργαστηριακό έλεγχο μπορεί να εμφανίσουν αύξηση των ηπατικών ενζύμων (τρανσαμινασών) αλλά κυρίως των αποφρακτικών ενζύμων (αλκαλική φωσφατάση και γ-GT).

Είναι γνωστό ότι ο συγκεκριμένος καρκίνος διαγιγνώσκεται συχνά σε προχωρημένο στάδιο. Γιατί συμβαίνει αυτό και ποιες είναι οι σύγχρονες διαγνωστικές μέθοδοι που έχετε στη διάθεσή σας;

Τα χολαγγειοκαρκινώματα είναι κακοήθειες που πολλές φορές διαγιγνώσκονται σε προχωρημένο στάδιο κι αυτό συμβαίνει γιατί αν παραμείνουν ασυμπτωματικά τότε μπορούν να εξελιχθούν για μεγάλο χρονικό διάστημα και να λάβουν μεγάλες διαστάσεις.

Εάν υπάρχει υποψία έχουμε πλέον πολλές διαγνωστικές μεθόδους για να ταυτοποιήσουμε την φύση του προβλήματος ξεκινώντας απ΄το απλό υπερηχογράφημα, την αξονική τομογραφία, τη μαγνητική τομογραφία και τη μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP). Ειδικά στην μαγνητική τομογραφία η απεικόνιση αυτών των καρκίνων είναι χαρακτηριστική.

Πολλές φορές χρησιμοποιούμε και FDG PET CT SCAN ενώ άλλες φορές χρησιμοποιούμε  ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS) με το οποίο μπορεί να ληφθεί ιστός από τον όγκο.

Επίσης ανάλογα με το κλινικό σενάριο χρησιμοποιούμε εξετάσεις όπως είναι η διαδερμική χολαγγειογραφία ή η ERCP για να ανακουφίσουμε τον ίκτερο αλλά και για να λάβουμε ιστό για ταυτοποίηση του προβλήματος. Τέλος, σε ορισμένες περιπτώσεις χρησιμοποιούμε την χολαγγειοσκόπηση, μία τεχνική κατά την οποία τοποθετείται μία κάμερα στο χοληφόρο δένδρο η οποία μπορεί να εντοπίσει την κακοήθεια και να πάρει κατευθυνόμενες βιοψίες.

Υπάρχουν συγκεκριμένοι προδιαθεσικοί παράγοντες ή ομάδες υψηλού κινδύνου που συνδέονται με τη νόσο;

Ενώ γενικά τα χολαγγειοκαρκινώματα οιασδήποτε εντόπισης θεωρούνται σποραδικά δηλαδή δεν υπάρχει συγκεκριμένη προδιάθεση, εντούτοις περιγράφονται στην βιβλιογραφία συγκεκριμένα νοσήματα υψηλού κινδύνου όπως  η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειΐτιδα (αυτοάνοσο νόσημα του χοληφόρου δέντρου), η ηπατολιθίαση (νόσημα που εμφανίζεται με παραγωγή λίθων εντός του ήπατος), οι χοληδοχοκήλες (συγγενείς διευρύνσεις του χοληφόρου δέντρου) και επίσης κάποιες ιογενείς ηπατίτιδες με προεξάρχουσες την ηπατίτιδα Β και την ηπατίτιδα C.

Υπάρχουν επίσης  και κάποιες παρασιτικές λοιμώξεις του χοληφόρου δεντρου οι οποίες είναι εξαιρετικά σπάνιες στον ελλαδικό χώρο. Όλα αυτά τα νοσήματα μπορούν να προδιαθέσουν τον ασθενή σε ανάπτυξη χολαγγειοκαρκινώματος σε οιοδήποτε τριτημόριο του χοληφόρου δένδρου.

Η χειρουργική εξαίρεση θεωρείται η κύρια θεραπευτική οδός για την ίαση. Ποιες είναι οι προϋποθέσεις για να κριθεί ένας όγκος χειρουργήσιμος;

Το βασικότερο τμήμα του θεραπευτικού αλγορίθμου του χολαγγειοκαρκινώματος είναι η χειρουργική αφαίρεση αυτού και αυτό γιατί χωρίς χειρουργείο δεν υπάρχει πιθανότητα ίασης. Το συνηθέστερο χειρουργείο για αυτό το νόσημα είναι η ηπατεκτομή μερικές φορές με ανακατασκευή του χοληφόρου δέντρου.

Κατά συνέπεια θα πρέπει με βάση τις προεγχειρητικές απεικονίσεις, να μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια μία ηπατεκτομή, δηλαδή στο πέρας του χειρουργείου να υπάρχει  ικανοποιητικό υπολειπόμενο ηπατικό παρέγχυμα (δηλαδή μετά να υπάρχει αρκετά μεγάλο ποσοστό ήπατος) και επίσης τα αγγεία, ηπατική αρτηρία και πυλαία φλέβα καθώς και το χοληφόρο δένδρο του ήπατος που θα παραμείνει μετά το χειρουργείο να είναι επαρκές για να μπορεί το συκώτι να πραγματοποιήσει όλες τις μεταβολικές λειτουργίες μετά το χειρουργείο.

Εξίσου σημαντικό όμως είναι  να πιστοποιηθεί με βάση την απεικόνιση (κι αυτή περιλαμβάνει κυρίως αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, FDG PET CT SCAN και καρκινικούς δείκτες ) ότι δεν υπάρχει εξωηπατική νόσος δηλαδή ότι δεν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις ή περιτοναϊκές εμφυτεύσεις ή απομακρυσμένες μεταστάσεις κυρίως στον πνεύμονα ή στα οστά. Σ΄ αυτή την περίπτωση  – ακόμα και αν ο όγκος είναι χειρουργήσιμος  –  το χειρουργείο δεν ωφελεί τον ασθενή.

Τέλος και ο ασθενής θα πρέπει να είναι σε καλή φυσική κατάσταση για να υποβληθεί σε ένα μεγάλο χειρουργείο, δηλαδή να μην έχει ίκτερο ούτε σοβαρά καρδιολογικά ή πνευμονολογικά προβλήματα.

Πρόκειται για επεμβάσεις υψηλής τεχνικής δυσκολίας. Ποιες είναι οι μεγαλύτερες προκλήσεις που αντιμετωπίζει ένας χειρουργός κατά τη διάρκεια μιας τέτοιας επέμβασης;

Οι επεμβάσεις για τα χολαγγειοκαρκινώματα  – και κυρίως για τα πυλαία – θεωρούνται οι πιο δύσκολες τεχνικά επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα κι αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο ο κίνδυνος περιεγχειρητικών επιπλοκών είναι ο μεγαλύτερος απ΄όλα τα χειρουργεία που γίνονται σ΄αυτή την περιοχή. Αυτό περιλαμβάνει και το πάγκρεας, το παχύ έντερο, το λεπτό έντερο και το 12δάκτυλο.

Η μεγαλύτερη πρόκληση είναι ότι θα πρέπει να γίνει ένα χειρουργείο ογκολογικά άρτιο αλλά και ασφαλές. Έτσι πρέπει ο όγκος να αφαιρεθεί επί υγιών ορίων με καλό λεμφαδενικό καθαρισμό, δηλ. να αφαιρεθούν τα λεμφογάγλια πέριξ του όγκου για την πλήρη σταδιοποίηση, και ταυτόχρονα να διατηρηθούν ανέπαφα τα αγγεία (ηπατική αρτηρία, πυλαία φλέβα, χοληφόρο αγγείο) τα οποία θα παροχετεύουν το τμήμα του ήπατος το οποίο θα παραμείνει μετά χειρουγείο. Αυτό μερικές φορές είναι εξαιρετικά δύσκολο δεδομένου ότι όλες οι σημαντικές δομές για το ήπαρ είναι σε απόσταση λίγων χιλιοστών από τον όγκο. Ταυτόχρονα πολλές φορές σε ασθενείς με λοίμωξη του χοληφόρου δέντρου (χολαγγειίτιδα) υπάρχει ο κίνδυνος καταστροφικών ενδοκοιλιακών λοιμώξεων. Τέλος θα πρέπει να υπάρχει και ικανό  μήκος χοληφόρου δένδρου μετά την ηπατεκτομή για να αποκατασταθεί η συνέχεια του χοληφόρου δένδρου ούτως ώστε να μπορεί να ρέει η χολή στο έντερο χωρίς πρόβλημα.

Γνωρίζουμε ότι η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική (λαπαροσκοπική/ρομποτική) προσφέρει πολλά πλεονεκτήματα. Ωστόσο, στην περίπτωση του καρκίνου των χοληφόρων, πόσο εφικτή και ασφαλής είναι η εφαρμογή της; Ποια είναι τα κριτήρια με τα οποία επιλέγετε αν θα χειρουργήσετε έναν ασθενή με ανοιχτή ή με ελάχιστα επεμβατική μέθοδο;

Κάθε τεχνική είναι ασφαλής στα κατάλληλα χέρια. Αυτό ισχύει ακόμα και για το ανοικτό χειρουργείο. Γι’αυτό άλλωστε και τέτοια χειρουργεία θα πρέπει να πραγματοποιούνται μόνο από χειρουργούς με εξειδίκευση στην χειρουργική ήπατος, παγκρέατος και χοληφόρων, αλλά και να υποστηρίζονται συνολικά από Τμήματα όπως αυτό την τιμή του οποίου έχω να ηγούμαι εδώ και 14 έτη στο Νοσοκομείο Υγεία.

Σαφώς η ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση έχει πλεονεκτήματα κυρίως για τα ενδοηπατικά και τα περιφερικά χολαγγειοκαρκινώματα. Και όταν αναφέρουμε ελάχιστα επεμβατική τεχνική εννοούμε την ρομποτική χειρουργική, η οποία προσφέρει τα ίδια ογκολογικά χαρακτηριστικά με την ανοικτή αλλά με μικρότερο τραύμα και κατά συνέπεια στρές και μεγάλη ακρίβεια χειρισμών.

Σε ότι αφορά τα πυλαία χολαγγειοκαρκινώματα  η δυνατότητα αντιμετώπισης με ρομποτική χειρουργική λογω της πολυπλοκότητας του νοσήματος είναι εξαιρετικά απαιτητική και πραγματοποιείται μονο σε ελάχιστα κέντρα παγκοσμίως.

Συνολικά όμως η αντιμετώπιση αυτών των ασθενών απαιτεί εξατομίκευση σε κάθε διαγνωστικό και θεραπευτικό βήμα, επιτυγχάνοντας τα βέλτιστα αποτελέσματα σε δομή όπως το Τμήμα Χειρουργικής Ήπατος Παγκρέατος και Χοληφόρων του Νοσοκομείου Υγεία.

Ευχαριστούμε θερμά τον Χειρουργό Ήπατος, Παγκρέατος και Χοληφόρων, Δρ. Γεώργιο Τζίμα, για τις πολύτιμες πληροφορίες που μοιράστηκε μαζί μας.

Ο Δρ. Γεώργιος Τζίμας διαθέτει ένα σπάνιο βιογραφικό για τα ελληνικά δεδομένα, έχοντας θητεύσει επί σειρά ετών σε ορισμένα από τα κορυφαία ιατρική κέντρα των ΗΠΑ και του Καναδά. Η πορεία του ξεκίνησε με την ειδίκευσή του στη Γενική Χειρουργική στο Brown University School of Medicine των Ηνωμένων Πολιτειών.

Στη συνέχεια, ο Δρ. Τζίμας εξειδικεύθηκε και εργάστηκε στο Τμήμα Μεταμοσχεύσεων Συμπαγών Οργάνων στο νοσοκομείο Jackson Memorial Hospital, το οποίο συγκαταλέγεται σταθερά στα δέκα κορυφαία κέντρα μεταμοσχεύσεων της Βόρειας Αμερικής.

Η εξειδίκευσή του ολοκληρώθηκε στο Royal Victoria Hospital του McGill University στο Μόντρεαλ του Καναδά, ένα από τα δώδεκα καλύτερα προγράμματα παγκοσμίως στον τομέα του. Εκεί εστίασε στη Χειρουργική Ογκολογία Ήπατος, Παγκρέατος και Χοληφόρων, καθώς και στις Μεταμοσχεύσεις Ήπατος. Αυτό το στάδιο της καριέρας του υπήρξε καθοριστικό, καθώς του επέτρεψε να εξειδικευτεί στην αντιμετώπιση των πλέον σύνθετων νεοπλασμάτων της κοιλιακής χώρας, χρησιμοποιώντας τις πιο εξελιγμένες τεχνικές της σύγχρονης χειρουργικής.

Ο Δρ. Τζίμας προσεγγίζει και να αφαιρεί όγκους που βρίσκονται σε εξαιρετικά δύσκολα σημεία, εκεί όπου η παραμικρή αστοχία θα μπορούσε να προκαλέσει ανεξέλεγκτη αιμορραγία.

Αυτό που προσδίδει ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τη συνέντευξη είναι η απόφασή του να επιστρέψει στην Ελλάδα, μεταφέροντας στην εγχώρια ιατρική κοινότητα μια πολύτιμη τεχνογνωσία από συστήματα υγείας που βρίσκονται σταθερά στην αιχμή της παγκόσμιας ιατρικής τεχνολογίας, όπως η εφαρμογή της ρομποτικής χειρουργικής σε περιστατικά καρκίνου του παγκρέατος.